Nombre
Apellido 1
Apellido 2
DNI/NIE/Pasaporte
Nº de Colegiado
Domicilio profesional
Código Postal
Población
Teléfono
Fecha de nacimiento
Sexo MasculinoFemenino
Nacionalidad
Título de formación básica en medicina
Año
País
Universidad
Título de especialista
Ámbito de trabajo
Carácter
Atención PrimariaHospitalarioOtrosEn Paro
PúblicoPrivadoMixtoConcertado
Solicito el certificado por motivos de:
TrabajoEstudiosCooperación al DesarrolloHomologaciónDarse de baja del GMCOtros
Otros (si has marcado la opción "Otros" en motivos)
Fecha de colegiación
Alta
Baja
¿Está actualmente inhabilitado para el ejercicio profesional por sanción o condena firme? SiNo
Si la respuesta es "SI"
InformativoSancionadorColegial/administrativoJudicial
Seleccione el/los idiomas en los que se generará el certificado:
CastellanoFrancésInglésPortugués
Solicito que se haga un certificado único con los datos de los siguientes colegios:
Que solicitaré por separado en cada uno de ellos y, una vez elaborado, el CGCOM lo remitirá al colegio de:
País de destino:
Tiempo de estancia:
Solicito que se envíe una copia a:
Australian Health Practitioner Regulation Agency-AHPRA (Australia)
College of Physicians and Surgeons of Ontario (Canadá)
Danish Patient Safety Authority (Dinamarca)
Educational Commission for Foreign Medical Graduates ((ECFMG))
Health Professional Licensing Department (Emiratos Árabes Unidos)
University of Iowa Hospitals and Clinics (Iowa - EE.UU.)
Irish Medical Council (Irlanda)
Norwegian Directorate for Health (Noruega)
Statens Autorisasjons-Kontor for Helsepersonell-SAK (Noruega)
BIG-register (Países Bajos)
Supreme Council of Health (Qatar)
General Medical Council (Reino Unido)
Singapore Medical Council (Singapur)
Service du Médecin Cantonal Genève (Suiza)
Notificaciones electrónicas:
Indique una o varias direcciones de correo electrónico a las que enviar un duplicado del certificado:
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